朱兰名誉教授：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：北京协和医院牙医副 干事，系干事，博士研究课题生由此可知 师，里华医学会牙医支会盆 底学分组副分组长兼秘书

药物疗法

雄激素 多运用于屯绝经期疗法，病变年末经量多，经胎盘粘液病理学检测除外恶性变后，流行病学上常用烷基睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每年末用量< 250 mg，以免男性化。该疗法方案没有太多研究课题和文献更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮疗法肌瘤考虑到证为：病因相对来说，不愿手法术的45岁以上病变，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善流行病学病因;年末经量多、严重贫血、因服用铁剂有不良反应该而又不愿输血，希望通过药物疗法使血红蛋白技术水平也就是说后再手法术者;有手法术高危因素或有手法术禁忌证者;因病变本身某些原因希望暂时或坚决不手法术者。 米非司酮疗法剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个年末可使肌瘤表面积缩小30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对胎盘肌瘤的治果完成一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮疗法3个年末。结果表明，疗法分组病变年末经期失血量显著增大，血色素技术水平提高且胎盘肌瘤表面积缩小，但有胎盘粘液增生的不良反应该(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反应该为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜仍然使用，以防用到抗糖皮质激素的不良反应该。值得注意的是，米非司酮在里国药品说明书上现今没有对胎盘肌瘤疗法的考虑到证，故有医疗纠纷的隐患，在流行病学疗法上应该慎重，要与病变充分沟通得到理解后方可使用。 促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源性促性腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，持续与GnRH受体结合，抑制内源性促性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”技术水平，从而使肌瘤缩小达到疗法的目的。疗法胎盘肌瘤的考虑到证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6年末可使瘤体缩小20%～77%，多建言应该用3个年末，瘤表面积一般增大35%～65%。GnRHa不良反应该主要为潮热、阵汗等低雌激素更年期病因，一般用到在应该用GnRHa后的4~8周，4个年末达高峰;仍然应该用GnRHa还可致骨代谢的极度。所以对于GnRHa疗法超过3个年末者应该加用雌激素或雌孕激素联合的反向添加疗法，使雌激素技术水平维持在一个合理的窗口浓度(血清E2技术水平约30～45 ng/L)。反向添加疗法时应该注意同时补充钙剂。 其他药物疗法 以外达那唑、芳香化酶抑制剂、选择性雌激素受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，应该用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度定位成像(HIFU) HIFU的基本原理 HIFU的疗法是通过定位方式(换能器曲面定位，透镜定位或阵列定位)，将成像源发出的声能量定位于人体许多分组织内某一点，形成一个声强较高的定位区内，经过成像波与许多分组织细胞一定时间的相互作用，破坏定位区内内的许多分组织细胞。定位区内内许多分组织的温度瞬间可达65℃~100℃，使许多分组织用到凝固性黄疸，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的考虑到证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛运用于流行病学并缺乏大样本远期随访结果，故现有对手法术考虑到证及禁忌证尚无统一的标准。现有比较认同的HIFU疗法胎盘肌瘤考虑到证及禁忌证如下。 HIFU的考虑到证：已完成未婚，但由于某些原因不愿手法术并希望保留胎盘，瘤体< 10 cm的肌墙间肌瘤病变。 HIFU的禁忌证：①有恶性家族史;②短期内胎盘肌瘤生长迅速者;③肌瘤厚度> 10cm且有压迫感或胎盘>孕妇20周;④发炎严重;⑤成像定位预定的靶区内与眼部距离<1 cm者。⑥腹部有纵行瘢痕的病变(因瘢痕可大量吸收成像波，由此可知致角化过热甚至灼伤眼部，严重影响HIFU定位效果。纵行切口瘢痕多半在HIFU的疗法区内内，故不建言使用HIFU疗法。低位腹部横切口可避开HIFU定位区内，故可使用HIFU疗法)。 HIFU的相对禁忌证：①表面积较大的后墙肌瘤，易招致眼部及病灶深部周屯器官的烧伤;②口腔下肌瘤，因易招致法术后年末经量增大及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 疗法时定位成像的功数万人形状应该根据病变的情况完成个体化选择，避免疗法时功数万人过大而再次发生许多分组织烧伤。建言定位成像距神经束的距离>4 cm。为增大灼伤疗法区内眼部，法术前要很差的备皮，法术后可完成角化冷敷。法术里才可注意角化微小沾上皮睽成像谐振剂，不要留气泡。发育不良主要是因膀胱受热黄疸再加，HIFU疗法时应该以求远离膀胱墙，法术后应该大量饮水，抗炎止血疗法，3~7 d可恢复也就是说。，法术后发炎及排液是由于法术里烧伤邻近胎盘粘液许多分组织或胎盘粘液下肌瘤疗法后黄疸碎裂形成创面再加，故法术里定位成像应该定位可靠，必要时法术后可予以适时止血疗法，未经许可房事至下次年末经结束。 胎盘动脉栓塞(UAE) UAE的基本指征 胎盘肌瘤栓塞法术是近年演进的一种胎盘肌瘤的微创疗法方法。UAE疗法原理为肌瘤结节对UAE后由此可知致的急性栓塞非常敏感，再次发生黄疸、瘤体缩小甚至消失。同时胎盘完整性因侧枝循环建起而不受严重影响。UAE的基本指征为病因性胎盘肌瘤不必才可保留未婚功能。UAE疗法主要注意事项同HIFU，要警惕确实恶变的胎盘肌瘤。其他禁忌证以外严重的造影剂过敏原、肾功能不全及凝血极度。UAE对腺肌症或合并腺肌症者很低，MRI等影像学检测可试图临床腺肌症。并且由于UAE确实招致卵巢功能衰竭，法术前、法术后应该测出基础卵巢水尾(FSH)及雌激素技术水平。 UAE的法术后随访 UAE稳定度约为90%。，法术后几周内年末经极度或肌瘤压迫病因即缓和。多半肌瘤会持续快速增长，达峰时间在法术后3~6个年末，可校准的肌瘤快速增长有时会持续1年。法术后随访根据流行病学病因、成像或MRI校准肌瘤形状。文献报道UAE法术后3个年末、6个年末、1年、2年的病因缓和数万人都为90%，92%，87%和100%;法术后3个年末、2年的肌瘤表面积缩小都为29%和86%;一般来说肌瘤血供消失，胎盘血运和血管力矩无严重影响。 Naguib等一项胎盘肌瘤的前面与治果的回顾性研究课题发现，口腔下肌瘤在3个年末和1努瓦表面积降低最相对来说，而浆膜下肌瘤的缩小%-最不相对来说。UAE疗法带蒂肌瘤也有较差结果，一项大规模单里心路由表研究课题报告29例住院的31枚带蒂肌瘤病变，经仍然随诊(里位时间33个年末)，胎盘及带蒂肌瘤表面积分别增大37%和33%，蒂厚度平均增大0.3 cm(13%)，平均带蒂肌瘤梗死范屯达87%，无肾衰竭用到。 Ambat等将胎盘肌瘤病变随机第三分组完成UAE疗法和针灸下胎盘血管闭塞手法术。6个年末随访时发现，病变在年末经量增大，胎盘表面积及单个肌瘤表面积方面没有预测值差异，但UAE分组的病变在疗法后第1天的痛楚总分远高于针灸分组(P=0.0002)。 所以UAE法术后因胎盘急性栓塞招致病灶痛楚疑虑值得关心和处理。法术后可几天后予以镇痛疗法，如法术后病变自控镇痛燃烧室(PCA)，非甾体类解热镇痛药(NSAIDs)对法术后痛楚亦十分有效。UAE法术后用到严重肾衰竭时确实必才可收治行胎盘截肢法术，虽然较多于再次发生，但对任何情形不愿意截肢胎盘的病变都是UAE的禁忌证。 法术后孕妇疑虑 法术后一般来说病变可也就是说孕妇。但近期研究课题显示，UAE法术后较肌瘤去掉法术后产科肾衰竭增大，特别是在是怀孕、自然流产、胎盘极度及产妇发炎。因此对希望未婚的病变仍建言颇受欢迎肌瘤去掉手法术。也确实用到法术后闭经、卵巢功能衰竭、法术后才可截肢胎盘及肌瘤复发等疑虑，现有还缺多于仍然的流行病学文献资料。因此必须宽松谨慎地筹划此项疗法技法术，随之总结经验。 小结 胎盘肌瘤非手法术疗法有其考虑到范屯，与手法术疗法互补存在，才可牙医同道随之更新知识，为病变提供极好的疗法。